[DOSSIER] La réforme de la santé 2/3

Système de santé : Un diagnostic préoccupant

Système de santé : Un diagnostic préoccupant

Moins de dix ans après la dernière réforme d'ampleur, le système de santé français s'avère profondément malade. Les comptes de l'Assurance maladie demeurent dans le rouge, alors qu'un nombre croissant de patients rencontrent des difficultés d'accès aux soins pour des raisons financières ou géographiques.

Le futur président de la République échappera difficilement à une nouvelle réforme de la santé. Non à cause d'une quelconque loi statistique qui contraindrait la France à remettre l'ouvrage sur le métier tous les huit ans, à la suite des réformes de 2004 et de 1996. « Le meilleur système de santé au monde ? », fait mine de s'interroger Médecins du monde dans une campagne à destination des candidats, alors qu'il ne fait aucun doute, pour l'organisation humanitaire, que la première place délivrée par l'OMS en 2000 n'est plus d'actualité : « Le système de santé est malade, et ce sont les précaires qui en souffrent le plus. »

« À bout de souffle »

Avec un tout autre regard, le dernier ouvrage du cabinet Jalma, rédigé sous la houlette de Mathias Matallah et de Jean-Marc Aubert, juge que « la dégradation conti-nue des comptes de l'Assurance maladie » crée « l'urgence [...] à réformer un système de santé à bout de souffle ».

Les Français sont devenus familiers du trou de la Sécurité sociale. Lorsque, en octobre 1995, Alain Juppé, alors Premier ministre, monte à la tribune de l'Assemblée nationale avec la conviction de « sauver » la Sécurité sociale, le déficit de cette dernière frôle le record de 70 Md de... francs. 10 Md€, ce devrait être le besoin de financement de la seule Assurance maladie en 2011, le régime général plongeant de presque le double, selon les prévisions de la Commission des comptes de la Sécurité sociale. Entre-temps, la fameuse Cades, créée en 1996, a récupéré quelque 260 Md€ de déficits, dont près de la moitié au titre de la maladie.

Si les violentes crises de 2008 et de 2011 ont balayé tout espoir de retour rapide à l'équilibre, la France ne pourra s'accommoder, dans le contexte actuel des finances publiques, de ce « déficit abyssal » pour reprendre l'expression de l'ancien Premier président de la Cour des comptes, Philippe Seguin. La Sécurité sociale en général et l'Assurance maladie en particulier devront régler leur quote-part à la réduction des déficits publics. Personne ne le conteste dans le camp des deux favoris.

Difficile, pour atteindre cet objectif, de continuer à recourir à des expédients tels que la dernière hausse de la taxe sur les contrats santé. Lors de son adoption à l'automne 2011, Yves Bur, député UMP spécialiste de la santé, ne cachait pas les limites d'un exercice consistant à prélever toujours plus les complémentaires pour renflouer le régime de base. Le système recèle sans doute des gisements d'efficience, mais la question du financement clairement posée, renvoie à une hausse des cotisations ou à une redéfinition du champ de la solidarité, envisagée par Nicolas Sarkozy... en 2007.

EN 2008, HORS OPTIQUE, LA SÉCURITÉ SOCIALE FINANCE 56,2% DES DÉPENSES RELATIVES AUX SOINS DITS COURANTS.

Rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'Assurance maladie

Un reste-à-charge très lourd pour les assurés

Avec l'un des plus forts taux de prise en charge public frôlant les 76%, la France possède a priori de la marge pour redéfinir le panier de soins. La réalité est plus complexe, comme le rappelle le Haut Conseil pour l'avenir de l'Assurance maladie (HCAAM) dans son dernier rapport : « En 2008, hors optique, la Sécurité sociale finance 56,2% des dépenses relatives aux soins dits " courants " (51,3% avec l'optique). » Et de révéler que 2 millions d'assurés se retrouvent avec un reste à charge moyen de près de 1 800 € par an. Le célèbre principe d'une Sécu où « chacun paie selon ses moyens et reçoit selon ses besoins » a du plomb dans l'aile.

Ce reste-à-charge n'est pas toujours solvabilisé par les assurances complémentaires. Près de 7% des assurés n'en disposent pas, et les autres sont confrontés à une flambée des tarifs (+ 40% en dix ans selon l'Insee) que les opérateurs justifient par le désengagement du régime obligatoire, la croissance « naturelle » des dépenses, et, plus récemment, les taxes. « Il y a une réorientation vers les formules d'entrée de gamme [..]. Ces dernières représentent 40% de nos ventes aujourd'hui, soit 10 points de plus qu'il y a deux ans », confiait récemment dans nos colonnes David Dorn, directeur du marché santé d'Axa.

De fait, la question de l'accès aux soins est devenue récurrente. Les chiffres peuvent diverger, mais toutes les études montrent qu'une part significative des patients renoncent à se soigner pour des raisons financières. Les dépassements d'honoraires des médecins - 2,5 Md€ en 2010, selon la Cnam - sont notamment montrés du doigt. Le ministre de la Santé a fait adopter in extremis un dispositif - contesté - pour les encadrer, faute d'accord entre l'Assurance maladie, les syndicats médicaux et l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (Unocam). Si chacun se renvoie la balle, cette négociation avortée illustre bien l'échec de l'association des organismes complémentaires à la politique conventionnelle de l'Assurance maladie voulue par la réforme de 2004 et ce, alors même que la couverture des assurés repose plus que jamais sur ces deux piliers.

De moins en moins de médecins

Si les Français connaissent des difficultés croissantes à payer le médecin, encore faut-il qu'ils en aient trouvé un. Les témoignages abondent sur ces délais d'attente de plusieurs mois pour décrocher un rendez-vous chez l'ophtalmologiste. Selon Jalma, la situation ne devrait pas s'arranger, bien au contraire, compte tenu des évolutions sociologique et démographique, tant de la population que du corps médical. Le nombre de médecins devrait « diminuer de 10% » d'ici à 2020, et « le temps médical disponible de 20% ». Faut-il rappeler que la réforme Juppé de 1996 a encouragé financièrement le départ en préretraite des médecins, ce qui en dit long sur le pilotage du système de santé ?

Bref, la santé française apparaît sous le jour préoccupant d'un système toujours plus dépensier, mais de moins en moins capable de répondre aux besoins de la population, et particulièrement pour sa frange la plus fragile. Pour conforter le besoin de réforme, les plus critiques ne manqueraient pas d'évoquer aussi les inégalités sociales de santé qui persistent, la prévention qui demeure le parent pauvre, ou les scandales sanitaires du Mediator et des implants mammaires PIP. La tâche paraît donc immense, mais le président de la Mutualité française, Étienne Caniard, n'est visiblement pas le seul à penser que, pour le moment, « les propositions des candidats à la présidentielle ne sont pas à la hauteur des enjeux ».

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