La surcomplémentaire sous toutes les coutures

Avec l’accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013 et la loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013, la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés du privé au 1er janvier 2016 a bouleversé le paysage de l’assurance santé collective. Les employeurs n’ont pas été épargnés, puisque l’obligation de prendre en charge 50% de la cotisation d’un panier de soins imposant un plancher de garanties n’est pas neutre sur le budget de l’entreprise, tout autant que la mutualisation de la portabilité santé au 1er juin 2014.

Par ailleurs, les travaux du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) ont montré la volonté des pouvoirs publics d’éviter une augmentation des dépenses sur des garanties fortement remboursées par l’assurance complémentaire. Dans cet esprit, les contours du nouveau contrat responsable prévu par la loi de financement de la sécurité sociale 2014, avec plafonnement de certaines prestations, devraient être prochainement définis par décret pour une application au 1er janvier 2015. Celui-ci semble enfermer les assureurs complémentaires dans un « serpent de garanties » limitant certaines prestations considérées comme inflationnistes (lire le tableau ci-dessous).

Aussi, dans une optique de maîtrise des charges sociales, une stratégie d’optimisation peut consister pour les employeurs à revoir l’ensemble de leur couverture en instituant deux « étages » de protection. D’abord un contrat socle couvrant les minima (garanties « low cost ») dans la limite du plafond prévu par le contrat responsable et le panier de soins de l’ANI, solidaire et responsable, et financé à 50% au moins par l’employeur. Ensuite, une surcomplémentaire non responsable se libérant de ces contraintes, à adhésion obligatoire ou facultative, prenant en charge les garanties au-delà.

Quelle offre ?

77 %

La part des contrats complémentaires santé collectifs offrant des garanties de haut de gamme.

20,27 %

C’est, avec la CMU et la TSCA à 14 %, la taxation totale sur les cotisations d’une complémentaire santé non responsable au-delà du socle responsable.
Aujourd’hui, les contrats collectifs offrent à la plupart de leurs bénéficiaires des garanties parmi les plus élevées, alors que les contrats individuels proposent plutôt des garanties de milieu de gamme (voir graphique ci-contre). Selon une étude de la DREES sur « Les contrats les plus souscrits auprès des complémentaires santé en 2010 », les garanties de haut de gamme représentent 77% des contrats collectifs. Dans l’attente des décrets, on peut observer que le taux de 100% de la base de remboursement envisagé par le HCAAM pour les consultations placerait le plafond à peine au niveau du remboursement moyen des complémentaires collectives en 2006. On peut étendre ce raisonnement aux autres postes. Dans cette hypothèse 1 (voir graphique du haut p. 50), la moyenne des contrats collectifs ne respecterait pas les critères de responsabilité, les remboursements moyens ayant beaucoup évolué au cours des cinq dernières années.

Pour que la moyenne des contrats collectifs ne soit pas touchée, il faudrait augmenter les plafonds au moins comme proposé dans l’hypothèse 2 (voir graphique du haut p. 50). Cependant, pour les contrats de plus haut de gamme, la part des prestations écrêtées resterait significative, même dans cette seconde hypothèse, pour les honoraires des praticiens hospitaliers et les prothèses auditives, dans une moindre mesure pour l’optique complexe et les prothèses dentaires (voir graphique du bas). Les garanties de la surcomplémentaire d’entreprise pourraient donc prendre en charge les garanties non couvertes par le contrat responsable au-delà du plafond.

Quels impacts techniques ?

Dans le cadre d’une surcomplémentaire ne prenant en charge que les montants écrêtés, il sera difficile de tarifer des garanties dont la fréquence est faible, mais le coût moyen élevé. Leur coût total est significatif dans les comptes de l’entreprise, et une marge de sécurité dans la tarification sera nécessaire. On voit par ailleurs que les postes touchés concernent les populations plus âgées. Un contrat qui ne comporterait que ces garanties additionnelles risquerait soit un risque d’antisélection forte si la souscription est facultative, soit une opposition d’une partie du personnel plus jeune qui devrait la financer si la garantie est obligatoire. Des couvertures purement individuelles pourraient aussi être proposées. Il y aurait alors un risque de démutualisation de la couverture, ou, du moins, qu’elle ne corresponde plus aux besoins de la majorité des assurés. Le plafonnement touchant plutôt les grandes agglomérations (région parisienne et Côte-d’Azur), cette démutualisation revêtirait aussi un caractère géographique.

Si, pour éviter cet écueil, le contrat socle voit ses garanties minorées sur les risques à fréquence forte au profit d’une surcomplémentaire ainsi mieux équilibrée, c’est autant d’équivalent de primes qui perdra les avantages fiscaux et sociaux.

LES CONTRATS COLLECTIFS REMBOURSENT MIEUX QUE LES INDIVIDUELS

Montant de la prise en charge complémentaire

Nature et montant des soins retenus pour cet exemple

  • Chambre particulière : prix 80 €, reste à charge de 80 €.
  • Consultation chez un médecin spécialiste de secteur 2, dans le parcours de soins : prix 60 €, reste à charge après remboursement du régime obligatoire (RO) de 45 €.
  • Honoraires chirurgicaux des praticiens hospitaliers pour la pose d’une prothèse totale de hanche : prix 1 379 €, reste à charge après RO de 938 €.
  • Optique complexe : monture à 100 €, reste à charge après RO de 98 € ; verres multifocaux ou progressifs à 200 € par verre, reste à charge après RO de 387 €.
  • Prothèse céramo-métallique sur dent visible : prix 750 €, reste à charge de 675 €.
  • Prothèse auditive numérique (équipement des deux oreilles) : prix 1 500 € par appareil, 2 740 € pour deux appareils [reste à charge non communiqué par la DREES – NDLR].

Quel impact sur la gestion ?

Le découpage du contrat en socle et surcomplémentaire augmenterait les frais de gestion globaux pour l’assureur (6% des primes en moyenne en 2011) puisqu’il exige de réaliser toutes les opérations en double : émission du contrat, certificats d’adhésion, gestion des mouvements du personnel, appel des cotisations... Et cela même en cas de gestion des deux contrats par le même assureur. En santé, un assureur unique ou, à défaut, une plate-forme de gestion commune paraît indispensable : l’assuré ne comprendrait pas de devoir attendre le remboursement des prestations du contrat socle, opéré en télétransmission avec le régime obligatoire, pour renvoyer un décompte papier à l’assureur du contrat complémentaire. Et tous les services additionnels – tiers payant, réseaux de soins, devis en ligne – supposent que le professionnel de santé ait une connaissance globale du niveau de remboursement complémentaire. L’avantage du découpage en socle et surcomplémentaire résiderait plutôt pour l’employeur dans la possibilité, le cas échéant, de résilier la surcomplémentaire à l’échéance annuelle en cas de difficultés financières. Cette souplesse lui apporterait davantage de visibilité et de tranquillité pour aborder de nouvelles garanties.

RECHERCHE D’ÉQUILIBRE

Hypothèses retenues pour les plafonds de garantie
Pour que la moyenne des contrats responsables le restent, il est nécessaire de relever les plafonds des remboursements conformément à l’hypothèse 2 a minima.

Quelle taxe ?

La qualification de contrat responsable (articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale) entraîne, s’il est également solidaire, une minoration de la taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA) à 7% au lieu de 14% et une exonération de charges sociales sur la participation de l’employeur à son financement (articles L. 242-1 et L. 871-1 du code de la sécurité sociale). Le forfait social est de 8% sur les cotisations employeurs pour les entreprises de dix salariés et plus. La couverture doit avoir un caractère collectif et obligatoire et le décret du 9 janvier 2012 a défini les catégories objectives. La construction d’une complémentaire santé non responsable au-delà d’un socle responsable aurait pour conséquence une TSCA à 14% (ce qui, avec la taxe CMU, porte la taxation totale à 20,27%) et une réintégration de la participation employeur dans les charges sociales. En contrepartie, cette participation n’entrerait pas dans l’assiette du forfait social.

Une circulaire ministérielle du 11 juillet 2006, faisant suite à celle de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) du 29 novembre 2005, avait prévu d’apprécier globalement le cas de plusieurs contrats d’un même souscripteur, dès lors que l’ensemble respectait les obligations des contrats responsables. Pour autant, cette règle de tolérance a conduit dans certains cas à lier le sort des contrats et à des requalifications.

DES PLAFONDS QUI AFFECTERAIENT LOURDEMENT LES CONTRATS ACTUELS

Remboursements des contrats collectifs de haut de gamme

Nature et montant des soins selon hypothèses du graphique de la page 49

En conséquence, pour que la réglementation nouvelle ne casse pas la dynamique qui s’est mise en place dans les offres collectives, les critères définissant les nouveaux contrats responsables devront être finement calibrés. Malgré les charges techniques et de gestion engendrées, le marché devrait voir croître le nombre des contrats surcomplémentaires dans les prochaines années, car ils répondent à un besoin réel de la population. Encore faut-il que les pouvoirs publics envoient un signal clair de rassurance et de tolérance sur la position des Urssaf.

LE PANIER DES HYPOTHÈSES

Évolution du contrat responsable

  Contrat responsable Panier de soins
ANI de janvier 2013
Hypothèses
« nouveau contrat responsable»

Planchers
de prises en charge Contrat responsable parcours de soin

* 30% du tarif de convention consultations

* 30% du tarif de convention médicaments sauf service médical rendu insuffisant

* 35% du tarif de convention des analyses

* 100% de deux actions de prévention

* 30% du tarif de convention consultations

* 30% du tarif de convention médicaments sauf service médical rendu insuffisant

* 35% du tarif de convention des analyses

* 100% de deux actions de prévention

* 30% du tarif de convention consultations

* 30% du tarif de convention médicaments sauf service médical rendu insuffisant

* 35% du tarif de convention des analyses

* 100% de deux actions de prévention

Planchers
de prises en charge Proposés dans le cadre de l’ANI
 

* Forfait hospitalier et ticket modérateur actes lourds

* Prothèses dentaires et optique : ticket modérateur plus dépassement à définir (ex. : 125% pour les prothèses, forfait optique 100 €).

* Forfait hospitalier et ticket modérateur actes lourds

* Prothèses dentaires et optique : ticket modérateur plus dépassement à définir (ex. : 125% pour les prothèses, forfait optique 100 €).

Planchers
de prises en charge 1er trimestre 2014
 

* Dépassement des consultations (ex. : 100%) en ville ou à l’hôpital, dans le contrat accès aux soins ?

* Prothèses dentaires et optiques : forfait maximal de prestation

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