L’IA au service de l’assurance de personnes

 L’IA au service de l’assurance de personnes

Connu pour avoir démarré ses activités en adressant le marché de l’assurance automobile et habitation, Shift Technology met également ses solutions à disposition des assureurs santé et prévoyance pour améliorer leur ratio combiné, renforcer leur conformité réglementaire et automatiser leurs processus de gestion des prestations. Explications avec David Dumas-Lattaque, Head of Customer Success Health & Life France de Shift Technology.

 

- Après l’IARD, Shift Technology intervient en assurance de personnes. Pourquoi ?


Depuis notre création, nous restons focalisés sur le secteur de l’assurance dans son ensemble. Après la détection de fraude automobile et habitation, nous avons très vite constaté que d’autres lignes métier, comme la santé, connaissaient également des failles dans leur système, et ce, sur plusieurs volets, générant des coûts additionnels pour les assureurs : à la fraude viennent également s’ajouter les abus, les paiements à tort... Nos études préalables et les statistiques des différents instituts nationaux nous ont convaincus du bien-fondé d’adresser ce marché. Nous avons ensuite élargi notre offre dédiée à l’assurance de personnes, en adressant de nouvelles problématiques allant au-delà de la fraude en assurance santé : la détection de fraude en prévoyance, la lutte contre le blanchiment et financement du terrorisme en santé, prévoyance et vie, ainsi que l’automatisation de la gestion des prestations. Nos technologies sont aujourd’hui pleinement capables d’accompagner tous les types d’acteurs : mutuelles, institutions de prévoyance, compagnies d'assurance généralistes, délégataires de gestion et courtiers délégataires…

- Justement, comment vos solutions peuvent-elles les aider ?


Tout d’abord sur la lutte anti-fraude, abus et paiements à tort, nous fournissons aux gestionnaires santé et prévoyance un outil d’aide à la décision pour détecter les prestations ou sinistres suspects ainsi que les comportements abusifs ou frauduleux au quotidien. C’est pour eux un vrai gain de temps et de performance puisqu’ils vont uniquement se concentrer sur les alertes remontées par nos algorithmes, et décider soit d’un refus direct de paiement, soit d’investigations plus poussées, guidées par les recommandations de l’outil. Parce qu’elles sont intégrées directement aux systèmes de gestion ou de tiers payant, nos solutions permettent le blocage en amont des prestations suspectes. En se positionnant une étape plus tôt, elles évitent toutes les phases de recouvrement souvent longues et laborieuses, et c’est ce qui en fait toute leur force. Et, conformément aux recommandations de la CNIL en la matière, c’est le gestionnaire qui garde la main sur chaque alerte et sur la décision finale. Au-delà d’identifier les cas les plus suspects, l’objectif pour l’assureur est bien sûr aussi d’améliorer son ratio combiné et de bénéficier un retour sur investissement maximisé de l’acquisition de notre solution.

En matière de lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme, nous mettons à disposition une solution permettant aux équipes conformité de réaliser l’ensemble des contrôles imposés par la réglementation et de les aider à s’assurer du respect de la procédure TRACFIN. Ce suivi est réalisé pendant toute la relation d’affaires entre l’assuré et l’assureur. Cela passe notamment par la fourniture d’un module de filtrage (personnes politiquement exposées, gels des avoirs, etc.), d’évaluation des risques et suivi de chaque relation d’affaires, ainsi que d’une détection de situations atypiques. Nous facilitons également la formalisation de reporting réglementaire en fournissant les indicateurs et informations clés conformément aux attentes des institutions comme l’ACPR ou l’AFA.

En ce qui concerne l’automatisation de la gestion des prestations, notre solution permet de réduire significativement la charge de gestion en optimisant les processus de traitements et de contrôles existants sur celles les plus complexes, comme par exemple, les factures en dentaire. Ces prises de décisions automatisées permettent ainsi des traitements accélérés tout en minimisant les erreurs de saisie.

- Outre le bénéfice économique, quels sont les enjeux en termes de conformité ?

À l’instar du secteur de la banque, les assureurs de personnes sont eux aussi soumis à de nombreuses contraintes réglementaires (directives européennes LCB FT, lignes directrices ACPR, Tracfin…). Ils doivent notamment pouvoir démontrer qu’ils réalisent les contrôles imposés par la réglementation non seulement dans le cadre de la lutte anti-fraude, mais également pour la lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme. Bien que complexe et nécessaire, cette activité devient moins fastidieuse et surtout plus simple grâce à nos solutions basées sur l’intelligence artificielle proposant le filtrage PPE et sanctions de manière optimisée, l’évaluation des risques et le suivi de chaque relation d’affaires en ligne avec la classification des risques définie par l’assureur, la détection de situations atypiques contextualisées et expliquées, l’élaboration de reportings consolidés… Nos algorithmes permettent ainsi aux assureurs de répondre à leurs obligations réglementaires et d’être en parfaite conformité en cas de contrôles menés par l’ACPR. Le bénéfice est double : mieux maîtriser le risque et la connaissance du portefeuille client tout en évitant des amendes conséquentes. Pour les assureurs de personnes, nous proposons ce service sur les lignes métier santé-prévoyance et également l’assurance vie.

- Qu’apporte l’IA sur l’automatisation de la gestion des prestations en santé ?

Notre solution intervient à différents niveaux et sur les types de prestations les plus complexes. Elle permet d’abord la lecture, l’interprétation et l’extraction des informations des documents électroniques analysés (exemples : devis, factures, décomptes…). Ces premières étapes étant réalisées, le moteur d’intelligence artificielle vient réaliser un ensemble de contrôles et décisions, comme le ferait un gestionnaire afin de procéder à la saisie des informations de manière automatique dans le système de gestion ou outil de Workflow. Ce traitement est évidemment aligné avec les règles de gestion de l’assureur en assurant un taux de précision de l’automatisation supérieur à 99% sur les prestations pour lesquelles notre IA se positionne. En effet, notre solution sait aussi identifier les cas où elle ne parvient pas encore à automatiser de bout en bout le traitement d’un dossier. Cela peut arriver lorsqu’une information clé est illisible, manquante ou encore que le cas analysé nécessite une information complémentaire de la part de l’assuré ou du professionnel de santé : l’IA choisit alors de basculer ces dossiers vers les gestionnaires pour finaliser le traitement et liquider la prestation. Sur la masse des demandes de prestations, l’automatisation offerte par l’IA améliore considérablement la productivité globale d’un assureur santé, puisqu’un grand nombre de tâches répétitives et chronophages à faible valeur ajoutée sont automatisées. Et dans des proportions beaucoup plus grandes qu’en IARD compte tenu de la fréquence des prestations santé, et ce même en tenant compte de la part d’automatisation déjà réalisée par la Sécurité sociale avec la carte vitale…



- Qu’en est-il de la lutte anti-fraude en prévoyance ?

À la différence de l’assurance santé, la prévoyance représente moins de volume annuel de données et de sinistres, mais des montants associés à ces derniers plus importants. Le principe de notre solution est toutefois le même qu’en santé, à savoir présenter dans une interface des alertes sur les dossiers suspects détectés par le moteur d’intelligence artificielle. Dans le cas des incapacités de travail par exemple, l’outil va pouvoir détecter qu’une personne en arrêt maladie ouvre une entreprise à son nom et développe une nouvelle activité en parallèle, ce qui arrive plus souvent qu’on ne le croit : c’est une illustration parmi d’autres, que l’IA peut vite repérer. Un autre exemple de cas pouvant être détectés concerne des hausses de salaires suspectes peu de temps avant la déclaration d’arrêt maladie en vue d’augmenter le montant d’indemnité journalière. En plus de la détection, nous avons développé une méthodologie de calcul précis des économies potentielles sur chacune des alertes remontées dans notre interface ainsi que des impacts liés aux actions de contrôle des assureurs.

- Certaines de vos solutions permettent de mieux maîtriser les coûts, quels en sont les enjeux sous-jacents ?

Il s’agit de mieux contrôler les remboursements des prestations aux assurés et permettre ainsi aux assureurs de calculer des montants de primes annuelles au plus juste. Cela permet également à chaque assureur d’entrer dans une boucle vertueuse en allouant ces sommes recouvrées ou non dépensées dans la prévention, l’amélioration de l’expérience client, le développement de nouveaux services, la digitalisation… Nos solutions les accompagnent sur le long terme dans une logique de fidélisation, mais également de maîtrise globale des coûts et du risque.

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