Etablissement de santé : la responsabilité pour faute, c'est la règle

La victime d’une infection nosocomiale « grave » a le choix de diriger ses demandes directement contre les acteurs de santé, sur le terrain de la responsabilité pour faute, alors même que ces dom-mages sont pris en charge au titre de la Solidarité nationale. Cette liberté de choix trouve sa source dans un arrêt de principe de la Première chambre civile de la Cour de cassation, du 28 septembre 2016(1), rendu sur le fondement de l’article L. 1142-1, I alinéa 1er du code de la santé publique (CSP).

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a posé le principe de la responsabilité pour faute des professionnels de santé, tout en confirmant la jurisprudence antérieure en matière d’infections nosocomiales par l’article L. 1142-1 alinéa 2 qui fixe un régime de responsabilité de plein droit des établissements de soins, dès lors que le caractère nosocomial de l’infection est démontré.

Après une crise assurantielle, la loi About du 30 décembre 2002 a procédé au transfert de la charge indemnitaire des infections nosocomiales vers la Solidarité nationale, dès lors qu’elles entraînent un taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique et psychique (AIPP) supérieur à 25 % ou le décès du patient.

L’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (Oniam), établissement public administratif créé en 2002 afin de prendre en charge les accidents médicaux non fautifs selon les critères définis par la loi, s’est donc vu confier l’indemnisation des infections nosocomiales aux conséquences les plus lourdes, dites « graves », à compter du 1er janvier 2003.

Mais afin de maintenir la vigilance des acteurs de santé, notamment en matière de prévention et de lutte contre ce type d’infection, le législateur a prévu que l’Oniam, après avoir indemnisé la victime à l’amiable à la suite d’un avis émis par une Commis­sion de conciliation et d’indemnisation (CCI) ou après une condamnation prononcée par une juridiction, peut se retourner contre un acteur de santé en cas de « faute établie à l’origine du dommage ».

Le droit et la pratique

Sous une apparente logique, l’arrêt du 28 septembre dernier rappelle, cependant, que la responsabilité pour faute peut être mise en jeu par la victime, même en cas d’infection nosocomiale alors que la pratique ne rendait pas cette position si évidente. En effet, du point de vue de la victime, il paraît plus simple de mettre en œuvre le régime de responsabilité de plein droit dès lors que l’expertise amiable ou judiciaire détermine que le dommage résulte d’une infection nosocomiale. L’indemnisation incombe à l’assureur de l’établissement dans lequel l’acte de soin à l’origine de l’infection a été réalisé ou, si le taux d’AIPP est supérieur à 25 %, à l’Oniam. L’un et l’autre peuvent, en cas de faute mise en évidence dans la prise en charge du patient, exercer un recours contre les acteurs de santé à l’origine de tout ou partie du dommage consécutif à l’infection.

La jurisprudence a ainsi permis à l’Oniam de faire-valoir son action récursoire (NDLR : exercée contre la véritable débiteur d’une obligation juridique) au cours de la même instance par un mécanisme atypique surnommé le « 2 en 1 » (2) : l’Oniam est alors tenu d’indemniser la victime mais peut obtenir dans le même temps d’être « garanti » de tout ou partie de la condamnation, selon que la faute retenue est à l’origine de l’entier dommage (défaut d’asepsie par exemple) ou seulement d’une perte de chance (tel un retard de prise en charge de l’infection) (3).

Les recours des tiers payeurs sont également concernés par ce mécanisme. La loi About n’a pas fixé leur sort en transférant la charge indemnitaire des infections nosocomiales graves à la Solidarité nationale. En effet, le budget d’indemnisation de l’Oniam est déterminé par dotation annuelle de l’Assurance maladie ce qui implique l’absence de remboursement des créances lorsqu’il indemnise la victime, puisqu’il n’a pas la qualité de responsable du dommage dans ce cas. Les prestations qui ouvrent droit à recours (4), font tout de même l’objet de déduction, poste par poste, des préjudices indemnisés par l’Oniam, selon les règles d’imputation de droit commun (CSP, article L. 1142-17 alinéa 2). Il était alors possible de penser que le recours des caisses de sécurité sociale était main-tenu à l’encontre des établissements de santé au titre de leur responsa­bilité de plein droit, l’indemnisation par l’Oniam ne concernant de manière explicite que la victime. Après plusieurs actions en justice, à l’initiative des caisses (5), le silence des textes a été interprété conformément à l’esprit du législateur, mais contre la lettre de la loi, en déchargeant intégralement les établissements et donc leurs assureurs des dossiers d’infections nosocomiales graves.

à retenir

Le régime de responsabilité de plein droit en cas d’infection nosocomiale ne prime pas sur le régime de responsabilité pour faute des acteurs de santé : la victime et les tiers payeurs peuvent agir directement contre les acteurs de santé fautifs et leurs assureurs.

Aussi, les tiers payeurs ne bénéficient d’un recours pour remboursement de tout ou partie de leur débours en cas d‘infections nosocomiales graves qu’au même titre que l’action récursoire de l’Oniam c’est-à-dire « pour faute ­établie à l’origine du dommage ». Cette position est commune au Conseil d’État et à la Cour de cassation (6).

Liberté de choix de la victime

En rejetant l’ensemble des moyens développés au soutien du pourvoi, l’arrêt du 28 septembre établit sans ambiguïté qu’aucun régime juridique pour obtenir réparation ne prime sur un autre. La victime est libre du fondement invoqué à l’appui de sa demande indemnitaire, ce dont les tiers payeurs bénéficient en conséquence. Dans cette affaire, des manquements ont été caractérisés à l’égard du chirurgien et de la clinique comme étant à l’origine même de l’infection permettant leur condamnation, in solidum (CSP, art. L. 1142-1, I alinéa 1).

La condamnation sur ce fondement entraîne plusieurs conséquences importantes :

- la victime peut être indemnisée de son dommage directement par les acteurs de santé et leurs assureurs sans recourir à une condamnation « préalable » de l’Oniam alors qu’elle présente un taux d’AIPP supérieur à 25 % ;

- les tiers payeurs obtiennent le remboursement de leur créance dans le même temps ;

- les victimes par ricochet peuvent être indemnisées alors qu’elles sont a priori exclues de l’indemnisation par la Solidarité nationale. En effet, seul le patient ou ses ayants droit en cas de décès bénéficient d’une indemnisation par l’Oniam, en cas d’accident médical non fautif (CSP, art. L. 1142-1, II). Par extension, cette exception s’applique aux infections nosocomiales graves. Sur ce fondement, l’article L. 1142-1-1, 1° CSP, en se référant expressément au taux d’AIPP supérieur à 25 %, confirme cette exclusion du périmètre d’intervention de l’Oniam.

Quant à la nature de la faute, sa définition semble plus large que celle visée à l’action récursoire de l’Oniam (CSP, art. L. 1142-21, I alinéa 2) puisque la Première chambre civile valide l’appréciation des juges du fond en ce que le chirurgien et la clinique avaient commis des fautes à l’origine de l’entier dommage, le premier par « manquements personnels […] dans la mise en œuvre des règles d’asepsie », la seconde par « une organisation défaillante du bloc opératoire […] », l’absence de protocole […] « ayant rendu possible la négligence humaine à l’origine de l’infection ».

La Cour de cassation confirme ainsi que le transfert des infections nosocomiales graves vers la Solidarité nationale ne déresponsabilise pas les acteurs de santé de leurs obligations à l’égard des patients, dont ils répondent directement en cas de faute.