Mutuelle santé : tous les patients ont droit au même niveau de prestation

CIV. 2e, 14mars 2013, pourvoi n° 12-15440

Une mutuelle santé régie par le livre 2 du code de la mutualité ne peut pas moins rembourser un assuré au motif que les soins lui ont été prodigués par un dentiste qui n'a pas adhéré au protocole qu'elle a conclu avec la Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD).

LES FAITS

Un assuré se plaint d'avoir eu un moindre remboursement de la MGEN pour les soins d'orthodontie dispensés à sa fille mineure que s'il s'était adressé, pour les mêmes soins, à un praticien adhérant au protocole conclu entre les mutuelles de la fonction publique (parmi lesquelles la MGEN) et la Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD). Il saisit la juridiction de proximité pour obtenir paiement de la différence, soit 420,50 € pour deux couronnes.

LA DÉCISION

Le juge de proximité accueille la demande de l'intéressé et condamne la MGEN à verser la différence de remboursement, après avoir rappelé que « l'article L. 112-1 du code de la mutualité interdit au mutuelles et aux unions d'instaurer des différences dans le niveau des prestations autres qu'en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des mutualistes ». Les juges précisent que « cette interdiction est faite aux mutuelles par le législateur dans un but de solidarité et a pour contrepartie d'autres avantages », de sorte qu'elles ne sont « pas placées en situation de concurrence défavorable par rapport aux autres organismes spécifiques d'assurance maladie ». La Cour de cassation approuve et rejette le pourvoi de la MGEN.

LE COMMENTAIRE

Cet arrêt rappelle que, contrairement à une compagnie d'assurances ou à une institution de prévoyance, une mutuelle santé ne peut pas instaurer de différence de prestations selon que les soins ont été prodigués par un praticien adhérant ou pas à un protocole conclu avec un syndicat le représentant. Pour sa défense, la MGEN invoquait que l'interdiction de modulation du niveau de prise en charge posée par l'article L. 112-1 alinéa 3 du code de la mutualité, qui concerne « uniquement » les mutuelles du livre 2, est « contraire aux articles 101, 102 et 267 du Traité sur le fonctionnement de l'Union européenne (TUE) » relatifs à la libre concurrence. L'argument est rejeté par la Cour de cassation, qui a rendu un arrêt similaire le même jour (Civ. 2e, 14 mars 2013, pourvoi n° 12-14730). Les mutuelles attendent avec impatience l'inscription au Sénat du projet de proposition de loi « Le Roux », adopté en première lecture à l'assemblée nationale, qui les remettrait sur un pied d'égalité avec les autres organismes complémentaire santé.

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